インプラテックスニュースレター（紙面）

送付お申込フォーム

年数回、発行しております「インプラテックスニュースレター」（紙面）の送付お申込フォームです。

ご希望の方は、下枠に送付先をご入力のうえ、送信を押してください。

送付はポスト投函となります。

郵便番号

貴院ご住所

お届け先が上記と異なる場合、下枠に郵便番号、住所をご入力ください。

貴院名

ご芳名

電話番号

Eメールアドレス

（弊社からのご連絡用となります。入力間違えにご注意ください）

お申込み確認

インプラテックスニュースレターの送付を希望する。

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

※本書に記載される情報は登録・連絡に使用いたします。送付物受取が可能なご住所をお書きください。尚、頂いた個人情報は資料及び情報提供以外の目的には使用いたしません。弊社の個人情報に関する方針の詳細は弊社ホームページにも記載しております。https://www.itx.co.jp