※本お申込みフォームより医院様情報をご送信いただくと、インプラテックスより確認メールをお送りいたします。そのメールに設置場所の画像（ユニット全体・ジャンクションボックス内全体・水道立ち上がり部）を添付の上、ご返信をお願いいたします。
いただいた画像から、取付説明や必要部材（基本無償提供）の調整をいたします。

※本書に記載される情報は登録・連絡に使用いたします。送付物受取が可能なご住所をお書きください。尚、頂いた個人情報は資料及び情報提供以外の目的には使用いたしません。弊社の個人情報に関する方針の詳細は弊社ホームページにも記載しております。https://www.itx.co.jp

Copyright Ⓒ  IMPLATEX CO., Ltd. All Right Reserved.